Leucemia linfoblástica aguda (LLA): Guía completa

¿Qué es la LLA?

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es un cáncer de los glóbulos blancos jóvenes, llamados linfoblastos. Empieza en la médula ósea. La médula ósea es el tejido blando y esponjoso dentro de los huesos, donde se fabrican las células de la sangre.

Los linfoblastos normalmente se convierten en linfocitos. Los linfocitos son glóbulos blancos que ayudan a su sistema inmunitario a combatir las infecciones. En la LLA, estas células jóvenes crecen sin control y no maduran. Desplazan a los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas sanos. La LLA también puede extenderse al cerebro y al líquido de la columna, a los ganglios linfáticos, al bazo o al hígado.

"Aguda" quiere decir que crece rápido, en días o semanas. Por lo general, el tratamiento empieza poco después del diagnóstico. La LLA es el cáncer más común en los niños, pero cerca de 4 de cada 10 casos son en adultos. Esta guía trata sobre la LLA en adultos.

Las señales comunes son cansancio, fiebre, infecciones, moretones o sangrados con facilidad, dolor de huesos y ganglios linfáticos inflamados. La mayoría de las veces, no se conoce la causa.

Los adultos con LLA tienen una tasa de curación más baja que los niños. Pero los resultados han mejorado mucho con los tratamientos nuevos, y muchos adultos se curan. Su equipo de atención le explicará el objetivo de su tratamiento.

Tipos

LLA de células B

Es el tipo más común en adultos, cerca de 3 de cada 4 casos. Empieza en células B jóvenes. Muchos tratamientos inmunitarios nuevos atacan proteínas de estas células, llamadas CD19 y CD22.

LLA de células T

Es un tipo que empieza en células T jóvenes. Es más común en hombres jóvenes y con frecuencia causa una masa en el pecho. Para la LLA de células T se usa un medicamento de quimioterapia llamado nelarabina.

LLA con cromosoma Filadelfia positivo (LLA Ph+)

Es una LLA de células B con un intercambio entre los cromosomas 9 y 22 que forma un gen llamado BCR-ABL1. Se encuentra en cerca de 1 de cada 4 adultos con LLA, y más seguido en adultos mayores. Se trata con una pastilla diaria llamada inhibidor de tirosina quinasa (ITK), que ha mejorado mucho el pronóstico.

LLA con cromosoma Filadelfia negativo (LLA Ph negativa)

Es una LLA sin el cromosoma Filadelfia. Se trata con quimioterapia, y muchas veces con tratamientos inmunitarios como el blinatumomab.

LLA tipo Filadelfia (Ph-like)

Es una forma de LLA de células B de mayor riesgo. Sus genes actúan como los de la LLA Ph+, aunque no tiene el cromosoma Filadelfia. Es más común en adultos jóvenes y en personas hispanas. Algunas personas pueden beneficiarse de un ITK o de un ensayo clínico.

LLA de precursores tempranos de células T

Es una forma de LLA de células T de mayor riesgo, formada por células muy inmaduras. Con frecuencia se habla de un trasplante de células madre.

Linfoma linfoblástico

Es la misma enfermedad que la LLA, pero casi siempre en los ganglios linfáticos o en el pecho, con pocas células de leucemia en la médula. Se trata igual que la LLA.

Pruebas que le pueden hacer

Conteo sanguíneo completo (CSC) y frotis de sangre

El conteo sanguíneo completo cuenta sus glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas. En el frotis, un especialista mira su sangre en un microscopio. Los blastos en la sangre muchas veces son la primera pista.

Biopsia y aspirado de médula ósea

Con una aguja se toma médula líquida y un pedacito de hueso, por lo general de la parte de atrás de la cadera. Primero le ponen medicina para adormecer la zona. Esta prueba confirma el diagnóstico y da células para otras pruebas.

Citometría de flujo

Es una prueba de laboratorio que examina marcadores en la superficie de las células. Muestra si la LLA es de células B o de células T, y qué blancos, como CD19 y CD22, están presentes.

Pruebas de cromosomas y genes

Las pruebas llamadas cariotipo, FISH, PCR y secuenciación de nueva generación buscan cambios en las células de leucemia. El resultado más urgente es saber si el cromosoma Filadelfia (BCR-ABL1) está presente, porque cambia su primer tratamiento.

Punción lumbar (punción espinal)

Con una aguja delgada se toma líquido de la parte baja de la espalda para ver si hay leucemia en el cerebro y en el líquido de la columna. Muchas veces se pone quimioterapia en el líquido de la columna al mismo tiempo. Le harán esta prueba muchas veces durante el tratamiento.

Estudios de imágenes

Una tomografía (TC) puede buscar una masa en el pecho o ganglios linfáticos inflamados. Si tiene síntomas como dolor de cabeza o debilidad, pueden hacerle una resonancia magnética del cerebro.

Prueba del corazón (ecocardiograma)

Es un ultrasonido del corazón. Algunos medicamentos de quimioterapia pueden esforzar el corazón, por eso su equipo lo revisa antes de empezar.

Tipificación HLA

Es una prueba de sangre o de un raspado de la mejilla para encontrar un donante compatible de células madre. Muchas veces se hace al principio, por si se necesita un trasplante. También pueden hacerles la prueba a sus hermanos y hermanas.

Prueba de ERM

ERM quiere decir enfermedad residual medible. Pruebas muy sensibles de su médula (y a veces de su sangre) pueden encontrar 1 célula de leucemia entre 10,000 a 1,000,000 de células normales. Se revisa en momentos fijos durante el tratamiento.

Grupos de riesgo y fases

La LLA no tiene etapas como muchos otros cánceres. Esto es porque ya está en la sangre y la médula de todo el cuerpo. En lugar de etapas, los médicos miran las características de riesgo y qué tan bien responde la leucemia al tratamiento.

El riesgo depende de su edad, de su conteo de glóbulos blancos al momento del diagnóstico, de los cambios en los genes y cromosomas de las células de leucemia, y de si la leucemia llegó al cerebro o al líquido de la columna. La señal más importante de todas es su resultado de ERM después de los primeros meses de tratamiento.

El tratamiento de la LLA es largo, muchas veces de 2 a 3 años en total, y se da en fases.

Riesgo estándar

LLA con características que por lo general responden bien, como menor edad, un conteo de glóbulos blancos más bajo y cambios genéticos favorables. Tener ERM negativa temprano es la mejor señal.

Riesgo alto

LLA con características como mayor edad, un conteo de glóbulos blancos muy alto, ciertos cambios genéticos (como KMT2A, pocos cromosomas o tipo Filadelfia), o ERM que todavía se encuentra después del tratamiento. Es posible que le recomienden un trasplante.

Afectación del SNC

SNC quiere decir sistema nervioso central, es decir, el cerebro y la médula espinal. La leucemia en el líquido de la columna necesita tratamiento adicional dentro de ese líquido.

Inducción

Es la primera fase, de unas 4 a 6 semanas. La meta es eliminar la leucemia y lograr la remisión.

Consolidación e intensificación

Varios meses de tratamiento después de la remisión para eliminar las células de leucemia que quedan. En esta fase muchas veces se dan tratamientos inmunitarios como el blinatumomab.

Mantenimiento

Unos 2 años de tratamiento de menor intensidad, sobre todo con pastillas diarias y semanales, y revisiones cada mes. Reduce la posibilidad de que la LLA regrese. Las personas con LLA Ph+ por lo general siguen tomando un ITK.

Remisión

Remisión completa quiere decir que la médula se ve normal, que hay menos de 5 blastos por cada 100 células y que los conteos de sangre se recuperaron. El tratamiento continúa, porque pueden quedar células escondidas.

Recaída

Es cuando la LLA regresa después de la remisión. Puede regresar en la médula, en el líquido de la columna o, en los hombres, en los testículos.

Pruebas de genes y de laboratorio que debe conocer

Las células de la LLA tienen cambios en los genes y marcadores en la superficie que guían el tratamiento. Algunos resultados indican que una pastilla dirigida puede ayudar. Otros muestran qué tratamientos inmunitarios pueden funcionar.

La ERM es una de las pruebas más importantes en la LLA. Muestra qué tan a fondo está funcionando el tratamiento, ayuda a decidir si necesita un trasplante y puede llevar a tratamiento adicional si todavía se encuentra leucemia.

BCR-ABL1 (cromosoma Filadelfia)

Es el resultado clave en la LLA del adulto. Si está presente, se agrega de inmediato al tratamiento una pastilla ITK como imatinib, dasatinib o ponatinib. El nivel de BCR-ABL1 se vigila con el tiempo en su sangre o médula.

Cambios genéticos tipo Filadelfia (Ph-like)

Son cambios que hacen que la LLA de células B actúe como una LLA Ph+. Algunos, como los cambios de clase ABL, pueden responder a un ITK.

Reordenamiento de KMT2A

Es un cambio en los cromosomas relacionado con una LLA de mayor riesgo. Con frecuencia se considera un trasplante. Unos medicamentos más nuevos, llamados inhibidores de menina, se están estudiando y se usan en algunas personas cuya leucemia regresa.

Pocos cromosomas (hipodiploide)

Son células de leucemia con menos cromosomas de lo normal. Se relaciona con mayor riesgo. Puede llevar a hacer una prueba para un cambio heredado en TP53.

TP53

Es un cambio relacionado con una LLA más difícil de tratar.

CD19

Es una proteína que está en casi todas las células de la LLA de células B. El blinatumomab y la terapia de células CAR T la atacan.

CD22

Es otra proteína en las células de la LLA de células B. El medicamento inotuzumab ozogamicina la ataca.

CD20

Es una proteína en algunas células de la LLA de células B. Cuando está presente, se puede agregar el anticuerpo rituximab a la quimioterapia.

ERM negativa o ERM positiva

ERM negativa quiere decir que no se encontró leucemia, ni siquiera con pruebas muy sensibles. ERM positiva quiere decir que todavía queda algo de leucemia. La LLA con ERM positiva muchas veces se trata con blinatumomab y puede llevar a un trasplante.

Tratamientos principales

Quimioterapia para la LLA Ph negativa

El tratamiento usa muchos medicamentos durante 2 a 3 años, entre ellos esteroides, vincristina, antraciclinas, asparaginasa, ciclofosfamida, citarabina, metotrexato y mercaptopurina. Los adultos hasta cerca de los 40 años muchas veces responden mejor a planes "inspirados en tratamientos pediátricos", parecidos a los que se usan en niños. Otro plan común para adultos se llama hyper-CVAD.

Blinatumomab

Es un medicamento inmunitario que une sus células T con las células de la LLA de células B, para que las células T las puedan destruir. Se da por vena de forma continua con una pequeña bomba que usted lleva consigo, por lo general durante 4 semanas cada vez. Ahora se agrega a la quimioterapia en muchos adultos con LLA de células B Ph negativa, se usa cuando se encuentra ERM y se usa si la LLA regresa.

Inotuzumab ozogamicina

Es un anticuerpo que lleva un medicamento fuerte de quimioterapia directo a las células de la LLA de células B que tienen CD22. Se usa si la LLA regresa, y se está agregando al primer tratamiento, sobre todo en adultos mayores.

ITK para la LLA Ph+

Son pastillas diarias que bloquean la proteína BCR-ABL1. Se usan imatinib, dasatinib y ponatinib. Se combinan con esteroides, con quimioterapia o con blinatumomab. Ahora algunas personas pueden recibir poca quimioterapia tradicional o ninguna.

Profilaxis del SNC

La LLA se puede esconder en el cerebro y en el líquido de la columna. Para evitarlo, todas las personas reciben quimioterapia (como metotrexato o citarabina) inyectada en el líquido de la columna durante una punción lumbar, muchas veces durante el tratamiento. El metotrexato en dosis altas por la vena también ayuda. Ahora casi nunca se necesita radiación al cerebro.

Tratamiento para la LLA de células T

La LLA de células T se trata con quimioterapia, que muchas veces incluye nelarabina. Los tratamientos inmunitarios que atacan CD19 y CD22 no funcionan en la LLA de células T.

Tratamiento para adultos mayores

Los adultos mayores muchas veces reciben planes de menor intensidad, con esteroides, menos quimioterapia y medicamentos inmunitarios como inotuzumab o blinatumomab, o un ITK si tienen LLA Ph+. La meta es controlar la leucemia con menos efectos secundarios.

Terapia de células CAR T

Se recolectan sus propias células T y se modifican en un laboratorio para que encuentren y destruyan las células de la LLA con CD19. Se las devuelven una sola vez, después de un tratamiento corto de quimioterapia, en un centro especializado. Brexucabtagén autoleucel (Tecartus) y obecabtagén autoleucel (Aucatzyl) están aprobados para adultos cuya LLA de células B regresó o no respondió. Tisagenlecleucel (Kymriah) está aprobado hasta los 25 años.

Trasplante alogénico de células madre

Usted recibe un tratamiento fuerte y después células madre de un donante. Las células inmunitarias del donante pueden atacar las células de leucemia que quedaron. Con frecuencia se recomienda en la LLA de alto riesgo, cuando todavía se encuentra ERM o después de una recaída. Con mejores pruebas y medicamentos, menos personas en remisión profunda necesitan un trasplante.

Ensayos clínicos

Muchos avances en la LLA vinieron de ensayos clínicos. Pregunte por los ensayos en cualquier etapa, sobre todo si su LLA es de alto riesgo o si regresa.

Infecciones, transfusiones y otros efectos secundarios

Infecciones y fiebre

La LLA y su tratamiento bajan sus glóbulos blancos, por eso es más probable que tenga infecciones. La fiebre puede ser grave y necesita atención de inmediato. Tomará medicinas para prevenir ciertas infecciones, entre ellas un tipo de pulmonía llamada PJP.

Transfusiones de sangre y de plaquetas

Muchas personas necesitan transfusiones de glóbulos rojos y de plaquetas, sobre todo en los primeros meses.

Efectos secundarios de la asparaginasa

La asparaginasa (muchas veces pegaspargasa) es un medicamento clave para la LLA. Puede causar reacciones alérgicas, inflamación del páncreas (pancreatitis), coágulos de sangre, problemas del hígado y azúcar alta en la sangre. Su equipo revisa su sangre con frecuencia. El dolor fuerte de barriga necesita atención de inmediato.

Efectos secundarios de los esteroides

La prednisona y la dexametasona pueden subir el azúcar en la sangre, causar cambios de ánimo y problemas para dormir, y aumentar el apetito. Con el tiempo pueden debilitar los huesos y a veces dañar las articulaciones de la cadera o la rodilla (osteonecrosis). Avise a su equipo si tiene dolor en las articulaciones.

Adormecimiento, hormigueo y estreñimiento

La vincristina puede causar adormecimiento u hormigueo en las manos y los pies, dolor de mandíbula y estreñimiento. Avise pronto para que su equipo pueda ajustar la dosis. Los ablandadores de heces ayudan.

Llagas en la boca y efectos en los riñones por el metotrexato

El metotrexato en dosis altas puede causar llagas en la boca y esforzar los riñones. Le dan muchos líquidos por la vena y una medicina de rescate llamada leucovorina, y le revisan los niveles hasta que el medicamento salga del cuerpo.

SLC y efectos en los nervios por el blinatumomab y las células CAR T

Estos tratamientos inmunitarios pueden causar el síndrome de liberación de citocinas (SLC), con fiebre, escalofríos y presión arterial baja. También pueden afectar el sistema nervioso y causar confusión, temblores, dificultad para hablar o convulsiones (llamado ICANS). Lo vigilarán de cerca, muchas veces en el hospital al principio.

Problemas del hígado por el inotuzumab

El inotuzumab puede causar un problema grave del hígado llamado enfermedad venooclusiva, en la que se bloquean venas pequeñas del hígado. El riesgo es mayor si después se hace un trasplante. Esté atento a hinchazón de la barriga, aumento rápido de peso o piel amarilla.

Efectos secundarios de los ITK

Los ITK pueden causar retención de líquidos, sarpullido, calambres musculares y conteos de sangre bajos. El dasatinib puede causar líquido alrededor de los pulmones. El ponatinib puede subir la presión arterial y el riesgo de problemas del corazón y de coágulos, por eso su equipo vigila la salud de su corazón.

Enfermedad de injerto contra huésped (EICH)

Después de un trasplante de un donante, las células inmunitarias del donante pueden atacar su piel, intestino, hígado u otros órganos. Las señales incluyen sarpullido, diarrea y piel u ojos amarillos. Se puede tratar, y tomará medicinas para prevenirla.

Vivir con la LLA y después de la LLA

El tratamiento de la LLA es largo. Los primeros meses son los más intensos, con estancias en el hospital y visitas frecuentes a la clínica. El mantenimiento es más fácil, y muchas personas vuelven al trabajo, a la escuela o a sus actividades de siempre durante esa etapa. Es muy importante tomar todas las dosis de sus pastillas de mantenimiento.

Cuando termina el tratamiento, le harán análisis de sangre con regularidad y a veces pruebas de médula. Estas revisan que la leucemia no haya regresado. El riesgo de recaída baja mientras más tiempo siga en remisión.

Algunos efectos pueden aparecer años después. Estos incluyen problemas de huesos y articulaciones, problemas del corazón por las antraciclinas, daño a los nervios, cambios en la memoria o el pensamiento y problemas de fertilidad. Pregunte a su equipo por un plan de cuidado para sobrevivientes y qué revisiones necesita.

El tratamiento puede afectar la fertilidad. Si quizás quiera tener hijos, pregunte si puede guardar esperma u óvulos antes de empezar el tratamiento, si hay tiempo. Después de un trasplante de células madre de un donante, tendrá que volver a ponerse las vacunas de la niñez, y la recuperación puede tardar un año o más.

Es normal sentirse en shock, con miedo o abrumado. Los adultos jóvenes también pueden preocuparse por la escuela, el trabajo, las citas y el dinero. Los trabajadores sociales, los consejeros y los grupos de apoyo pueden ayudarle a usted y a su familia. Blood Cancer United (antes la Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma) ofrece apoyo e información gratis.