Leucemia linfocítica crónica (LLC): Guía completa

¿Qué es la LLC?

La leucemia linfocítica crónica (LLC) es un cáncer de los linfocitos. Los linfocitos son glóbulos blancos que ayudan a combatir las infecciones. La LLC empieza en un tipo de linfocito llamado célula B. Las células cancerosas se acumulan en la sangre, la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo. La médula ósea es el tejido suave y esponjoso dentro de los huesos, donde se fabrican las células de la sangre.

"Crónica" quiere decir que, por lo general, crece despacio. Las células de la LLC se ven maduras, pero no trabajan como las células B sanas. Con el tiempo, pueden sacar de lugar a las células sanas de la sangre. Esto puede causar anemia (pocos glóbulos rojos), pocas plaquetas y un sistema inmunitario más débil.

La LLC es la leucemia más común en adultos en los Estados Unidos. La mayoría de las personas tienen casi 70 años o más cuando se les diagnostica. Es un poco más común en hombres. Tener un padre, hermano o hermana con LLC aumenta un poco el riesgo.

Muchas personas no tienen ningún síntoma. A menudo la LLC se encuentra por casualidad, cuando un análisis de sangre de rutina muestra un conteo alto de glóbulos blancos. Otras personas notan ganglios linfáticos inflamados, cansancio, sudores nocturnos o más infecciones de lo normal. Por lo general, la LLC no se puede curar con el tratamiento estándar. Pero se puede tratar muy bien. Muchas personas nunca necesitan tratamiento, o pasan años antes de necesitarlo. Con los tratamientos más nuevos, la mayoría de las personas viven muchos años, y muchas viven una vida de duración normal o casi normal.

Tipos y condiciones relacionadas

La LLC y algunas condiciones relacionadas son en realidad la misma enfermedad, vista en distintos lugares o en distintas cantidades. Su equipo de atención le dirá cuál es la suya.

La LLC también se puede agrupar según qué tan activa esté. La LLC temprana que no causa problemas se vigila. La LLC activa que causa problemas se trata. En raras ocasiones, la LLC se convierte en un linfoma de crecimiento más rápido.

Leucemia linfocítica crónica (LLC)

Las células de la LLC están sobre todo en la sangre y en la médula ósea. Un análisis de sangre muestra al menos 5,000 de estas células B anormales en cada gota pequeña (microlitro) de sangre.

Linfoma linfocítico de células pequeñas (SLL)

Son las mismas células cancerosas de la LLC, pero están sobre todo en los ganglios linfáticos y hay menos en la sangre. Se trata igual que la LLC.

Linfocitosis monoclonal de células B (MBL)

Hay pocas células parecidas a las de la LLC en la sangre, menos de las necesarias para decir que es LLC, y no hay ganglios inflamados ni otras señales. No es cáncer. No necesita tratamiento, pero es posible que le hagan un conteo de sangre más o menos una vez al año. Solo unas pocas personas con MBL (cerca de 1 de cada 100 por año, o menos) llegan a necesitar tratamiento para la LLC.

LLC temprana, sin síntomas

La mayoría de las personas se diagnostican en esta etapa. Los conteos de sangre son casi normales y no hay síntomas preocupantes. El plan usual es vigilar con cuidado, no dar tratamiento.

LLC activa

Es la LLC que causa problemas, como conteos bajos de células de la sangre, ganglios linfáticos grandes o dolorosos, un bazo grande o síntomas como fiebres y sudores nocturnos que empapan. En este momento, el tratamiento por lo general empieza.

Transformación de Richter

En raras ocasiones, la LLC se convierte en un linfoma de crecimiento rápido, casi siempre linfoma difuso de células B grandes. Las señales pueden ser un ganglio linfático que crece rápido, fiebres nuevas o pérdida de peso. Se necesita una biopsia y tratamiento pronto.

Cambios prolinfocíticos

Algunas personas tienen células más grandes y de aspecto más joven, llamadas prolinfocitos. Su informe puede mencionarlas. Un número alto puede significar que la enfermedad podría avanzar más rápido.

Pruebas que le pueden hacer

Por lo general, la LLC se puede diagnosticar solo con análisis de sangre. Algunas pruebas se hacen al momento del diagnóstico y otras se repiten justo antes de empezar el tratamiento, porque los resultados pueden cambiar con el tiempo.

Durante la vigilancia y espera, casi siempre le harán un conteo de sangre y un examen físico cada pocos meses. La mayoría de las personas no necesitan escáneres ni biopsia de médula ósea.

Conteo completo de células de la sangre (CBC)

Mide sus glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas. Un conteo alto de linfocitos suele ser la primera pista. El CBC es la prueba principal para dar seguimiento a la LLC con el tiempo.

Citometría de flujo de la sangre

Es una prueba de laboratorio que revisa marcadores en la superficie de las células de su sangre. Muestra si los linfocitos de más son células de LLC. Esta prueba confirma el diagnóstico.

Examen físico

Su médico le toca el cuello, las axilas, la ingle y el abdomen para revisar los ganglios linfáticos, el bazo y el hígado. Esto es parte de la clasificación por etapas.

Prueba FISH

Es una prueba de laboratorio en células de la sangre que busca pedazos de cromosomas que faltan o que sobran, como del(17p), del(11q), trisomía 12 y del(13q). Ayuda a saber cómo se puede comportar la LLC y qué tratamiento funcionará mejor.

Prueba de mutación de IGHV

Revisa un gen en las células de la LLC. El resultado no cambia con el tiempo, así que se hace una sola vez. Ayuda a predecir cómo puede actuar la LLC y guía algunas decisiones de tratamiento.

Prueba del gen TP53

Busca cambios (mutaciones) en el gen TP53. Por lo general se hace junto con la prueba FISH antes de cada tratamiento nuevo, porque los cambios en TP53 pueden aparecer más tarde.

Otros análisis de sangre

Pueden incluir pruebas de los riñones y del hígado, LDH, beta-2 microglobulina, niveles de anticuerpos (inmunoglobulinas) y una prueba de hemólisis, que es cuando los glóbulos rojos se destruyen demasiado pronto.

Pruebas de hepatitis B y otras infecciones

Algunos tratamientos para la LLC pueden reactivar una infección vieja de hepatitis B. Le harán la prueba antes de empezar. Si usted ha tenido hepatitis B, es posible que tome un medicamento para proteger su hígado.

Biopsia de médula ósea

No se necesita en la mayoría de las personas. Se puede hacer si sus conteos de sangre están bajos y no se sabe la razón. Con una aguja se toma una muestra pequeña de la parte de atrás del hueso de la cadera, después de poner un medicamento para adormecer.

Estudios de imágenes

Las tomografías (CT) o los escáneres PET no se necesitan en todos. Se pueden hacer antes de algunos tratamientos, para revisar ganglios linfáticos grandes o si hay preocupación por una transformación de Richter.

Revisión del corazón

Antes de algunas pastillas inhibidoras de BTK, su equipo de atención puede revisar su presión arterial, el ritmo del corazón (ECG) o su historial del corazón, porque estos medicamentos pueden afectar el corazón.

Etapas y cuándo tratar

La LLC se clasifica por etapas con pruebas sencillas: un conteo de sangre y un examen físico. En los Estados Unidos, los médicos usan sobre todo el sistema de Rai. En Europa es más común el sistema de Binet. Los dos revisan si los ganglios linfáticos, el bazo o el hígado están inflamados y si los glóbulos rojos o las plaquetas están bajos.

La etapa sola no decide cuándo empezar el tratamiento. Muchas personas en etapas tempranas no necesitan tratamiento por años. Por lo general, los médicos empiezan el tratamiento cuando la LLC causa problemas. Por ejemplo: glóbulos rojos o plaquetas bajos por la LLC, ganglios linfáticos o bazo grandes o dolorosos, conteos de linfocitos que se duplican rápido, o síntomas como fiebres, sudores nocturnos que empapan, pérdida de peso o cansancio extremo.

En los estudios, empezar el tratamiento temprano, antes de que la LLC cause problemas, no ayudó a las personas a vivir más. Por eso, "vigilar y esperar" (también llamado monitoreo activo) es el estándar para la LLC temprana. Es un plan real, no es no hacer nada. Los médicos también pueden usar una puntuación llamada CLL-IPI, que junta varios resultados de pruebas, para calcular cómo puede actuar la LLC.

Etapa 0 de Rai (riesgo bajo)

Solo un conteo alto de linfocitos. Los ganglios linfáticos, el bazo y el hígado tienen tamaño normal, y los glóbulos rojos y las plaquetas son normales.

Etapas I y II de Rai (riesgo intermedio)

Un conteo alto de linfocitos más ganglios linfáticos inflamados (etapa I), o un bazo o hígado inflamado (etapa II). Los glóbulos rojos y las plaquetas siguen normales.

Etapas III y IV de Rai (riesgo alto)

Un conteo alto de linfocitos más anemia (etapa III) o plaquetas bajas (etapa IV) causadas por la LLC. Muchas veces se necesita tratamiento.

Etapa A de Binet

Menos de 3 áreas con ganglios linfáticos u órganos inflamados, y glóbulos rojos y plaquetas normales.

Etapa B de Binet

3 o más áreas con ganglios linfáticos u órganos inflamados, y glóbulos rojos y plaquetas normales.

Etapa C de Binet

Anemia o plaquetas bajas, sin importar cuántas áreas estén inflamadas.

Conteos bajos causados por el sistema inmunitario

A veces el sistema inmunitario ataca a los glóbulos rojos o a las plaquetas. Esto se llama anemia hemolítica autoinmune o trombocitopenia inmune. Se trata de otra manera, muchas veces primero con esteroides, y no siempre significa que la LLC misma necesite tratamiento.

Pruebas de genes y características de riesgo

Las pruebas de genes en sus células de LLC ayudan a predecir qué tan rápido puede crecer la LLC y, lo más importante, qué tratamientos funcionarán mejor. Pida a su equipo de atención sus resultados y lo que significan para usted.

Las pruebas FISH y TP53 por lo general se repiten antes de cada tratamiento nuevo, porque la LLC puede tener cambios nuevos con el tiempo. El resultado de IGHV se queda igual, así que solo se necesita hacer una vez.

del(17p) o mutación de TP53

Falta un pedazo del cromosoma 17 o hay un cambio en el gen TP53. Esta es la característica de alto riesgo más importante. La quimioterapia funciona poco contra ella. Los medicamentos dirigidos, como los inhibidores de BTK y el venetoclax, funcionan mucho mejor y son los preferidos.

IGHV no mutado

Las células de la LLC tienen el gen IGHV sin mutación. La LLC tiende a crecer más rápido y a regresar más pronto después de la quimioterapia. Los medicamentos dirigidos siguen funcionando bien.

IGHV mutado

Las células de la LLC tienen el gen IGHV con mutación. La LLC tiende a crecer más despacio. Esta es una característica más favorable.

del(13q)

Falta un pedazo del cromosoma 13. Cuando es el único cambio, se relaciona con una LLC de crecimiento más lento.

Trisomía 12

Hay una copia extra del cromosoma 12. Por lo general es una característica de riesgo intermedio.

del(11q)

Falta un pedazo del cromosoma 11. Muchas veces se relaciona con ganglios linfáticos grandes y crecimiento más rápido. Los tratamientos dirigidos funcionan bien contra ella.

Cariotipo complejo

Muchos cambios en los cromosomas a la vez (a menudo 3 o más). Puede significar que es más probable que la LLC regrese más pronto. Pregunte a su equipo de atención si esto aplica a usted.

Beta-2 microglobulina

Es un análisis de sangre que puede salir más alto cuando hay más LLC en el cuerpo. Es una parte de la puntuación CLL-IPI.

MRD indetectable

MRD quiere decir enfermedad residual medible: cantidades diminutas de LLC que solo se encuentran con pruebas muy sensibles. Una MRD indetectable después de un tratamiento de duración fija se relaciona con más tiempo antes de que la LLC regrese.

Tratamientos principales

Hoy, la mayoría de las personas con LLC reciben tratamiento dirigido en lugar de quimioterapia. Hay dos enfoques principales. Uno es una pastilla que se toma todos los días mientras siga funcionando (tratamiento continuo). El otro es una combinación que se da por un tiempo fijo, muchas veces cerca de 1 año, y luego se suspende (tratamiento de duración fija). Los dos funcionan muy bien. La mejor opción depende de los resultados de sus pruebas de genes, de otros problemas de salud, de otros medicamentos que usted tome y de lo que es más importante para usted.

Por lo general, el tratamiento no se empieza hasta que la LLC está activa. Cuando se empieza, la meta es controlar la LLC el mayor tiempo posible con buena calidad de vida. Muchas personas logran años de control con su primer tratamiento.

Vigilar y esperar (monitoreo activo)

Para la LLC temprana sin problemas, usted ve a su equipo de atención cada pocos meses para un conteo de sangre y un examen. El tratamiento empieza solo si la LLC se vuelve activa. Muchas personas se quedan en esta fase por años.

Pastillas inhibidoras de BTK (continuas)

Estas pastillas bloquean una proteína llamada BTK que las células de la LLC necesitan para crecer. Algunos ejemplos son acalabrutinib, zanubrutinib e ibrutinib. Se toman todos los días, por lo general por años, mientras sigan funcionando y los efectos secundarios sean tolerables. El acalabrutinib y el zanubrutinib tienden a causar menos problemas del corazón que el ibrutinib. A veces el acalabrutinib se da junto con obinutuzumab. Funcionan bien en personas con del(17p) o cambios en TP53.

Venetoclax más obinutuzumab (duración fija)

El venetoclax es una pastilla que bloquea una proteína llamada BCL2, que ayuda a las células de la LLC a mantenerse vivas. El obinutuzumab es un anticuerpo que se da por vía intravenosa (IV) y que ataca un marcador llamado CD20 en las células de la LLC. Juntos se dan por unos 12 meses y luego se suspenden. El venetoclax se empieza con una dosis baja y se aumenta durante 5 semanas para bajar el riesgo del síndrome de lisis tumoral.

Inhibidor de BTK más venetoclax (duración fija)

Algunas personas reciben un inhibidor de BTK y venetoclax juntos por un tiempo fijo, y luego se suspenden. Combinaciones como acalabrutinib con venetoclax, o ibrutinib con venetoclax, están aprobadas o se usan en algunos lugares. Pregunte a su equipo de atención si hay una disponible y si es adecuada para usted.

Duración fija o continuo: cómo elegir

El tratamiento de duración fija da un descanso planeado sin medicamentos para la LLC, con menos efectos secundarios y costos a largo plazo. El tratamiento continuo evita las infusiones IV y el inicio cuidadoso que necesita el venetoclax, y muchas veces se prefiere en personas con del(17p) o cambios en TP53. Su equipo de atención le ayudará a pensar en estas opciones.

Quimioinmunoterapia

Las combinaciones más antiguas, como FCR (fludarabina, ciclofosfamida y rituximab) o BR (bendamustina y rituximab), se usan mucho menos hoy. Todavía pueden ser una opción para unas pocas personas más jóvenes y en buena condición, con IGHV mutado y sin cambios en TP53, pero por lo general se prefieren los medicamentos dirigidos.

Tratamiento si la LLC regresa

Si la LLC regresa o deja de responder, hay muchas opciones. Su equipo de atención puede cambiar al otro tipo principal de medicamento (por ejemplo, venetoclax después de un inhibidor de BTK), o repetir un tratamiento de duración fija que funcionó bien. El pirtobrutinib es un tipo diferente de inhibidor de BTK que puede funcionar después de que otros inhibidores de BTK dejan de funcionar.

Terapia de células CAR-T

Se recolectan sus propias células T (células del sistema inmunitario) y se modifican en un laboratorio para atacar las células de la LLC. El lisocabtagene maraleucel (liso-cel) está aprobado para la LLC que regresó después de un inhibidor de BTK y de venetoclax. Se da una sola vez, en un centro especializado.

Trasplante alogénico de células madre

Es un trasplante con células madre de un donante. Es el único tratamiento que puede curar la LLC, pero tiene riesgos serios. Se usa pocas veces, en personas más jóvenes y en buena condición cuya LLC dejó de responder a otros tratamientos.

Ensayos clínicos

Se estudian muchos medicamentos y combinaciones nuevos para la LLC. Un ensayo clínico puede ser una opción en cualquier momento. Pregunte a su equipo de atención.

Infecciones, efectos secundarios y qué ayuda

La LLC debilita el sistema inmunitario, aun antes de cualquier tratamiento. Las infecciones son el problema serio más común en las personas con LLC. El tratamiento puede bajar más sus defensas. Prevenir las infecciones y tratarlas rápido es una parte importante del cuidado.

Cada medicamento para la LLC tiene sus propios efectos secundarios. La mayoría se pueden manejar, muchas veces cambiando la dosis o pasando a otro medicamento. Avise a su equipo de atención de cualquier síntoma nuevo. Consulte con ellos antes de empezar cualquier medicamento, suplemento o producto de hierbas, porque muchos interactúan con las pastillas para la LLC.

Infecciones

La neumonía, las infecciones de los senos paranasales y el herpes zóster (culebrilla) son más comunes. Póngase la vacuna contra la influenza (gripe) cada año y manténgase al día con las vacunas contra el COVID, la neumonía, el VSR y la vacuna del herpes zóster que no es de virus vivo (Shingrix). No se ponga vacunas de virus vivo. Su equipo de atención puede darle medicamentos para prevenir el herpes zóster u otras infecciones durante algunos tratamientos. Llame de inmediato si tiene fiebre.

Niveles bajos de anticuerpos

Muchas personas con LLC tienen niveles bajos de anticuerpos (inmunoglobulinas). Si usted sigue teniendo infecciones serias, es posible que reciba IVIG, una infusión de anticuerpos de donantes, cada pocas semanas.

Moretones y sangrado con los inhibidores de BTK

Son comunes los moretones fáciles y los sangrados pequeños. Avise a su equipo de atención si toma un anticoagulante, aspirina o aceite de pescado. Muchas veces estas pastillas se pausan unos días antes y después de una cirugía o un trabajo dental. Por eso, diga a todos sus médicos y dentistas que las toma.

Ritmo del corazón y presión arterial con los inhibidores de BTK

Los inhibidores de BTK pueden causar un latido irregular llamado fibrilación auricular y subir la presión arterial. Esto es más común con el ibrutinib. Si puede, revise su presión arterial en casa. Avise si siente el corazón acelerado o con aleteos, dolor de pecho o mareo.

Dolor de cabeza, dolor de articulaciones y diarrea

Los dolores de cabeza son comunes en las primeras semanas del acalabrutinib y muchas veces se quitan. Con los inhibidores de BTK pueden darse dolores de articulaciones y músculos, y diarrea. Muchas veces mejoran con el tiempo o con un cambio de dosis.

Síndrome de lisis tumoral (TLS) con venetoclax

Cuando muchas células de la LLC mueren rápido, sueltan sales que pueden dañar los riñones y el corazón. Para prevenirlo, el venetoclax se empieza con una dosis baja y sube cada semana durante 5 semanas. Usted tomará mucha agua, puede tomar alopurinol y le harán análisis de sangre frecuentes. Algunas personas se quedan en el hospital para las primeras dosis.

Glóbulos blancos bajos (neutropenia)

El venetoclax y el obinutuzumab pueden bajar los glóbulos blancos y aumentar el riesgo de infección. Su equipo de atención revisa sus conteos y puede pausar el tratamiento o darle una inyección para subir los glóbulos blancos.

Reacciones a la infusión con obinutuzumab

Durante la primera infusión pueden darse escalofríos, fiebre o falta de aire. Le dan medicamentos antes, y la primera dosis se da despacio durante 2 días. Las reacciones son mucho menos comunes después.

Interacciones con alimentos y medicamentos

La toronja (pomelo), las naranjas de Sevilla y la carambola pueden subir los niveles de venetoclax y de algunos inhibidores de BTK. Algunos antibióticos, antimicóticos y medicamentos para reducir el ácido también interactúan. Siempre consulte con su farmacéutico.

Cáncer de piel y otros cánceres

Las personas con LLC tienen más riesgo de cáncer de piel y de algunos otros cánceres. Use protector solar, cúbrase del sol y hágase una revisión de la piel cada año.

Vivir con LLC

Para la mayoría de las personas, la LLC es una condición de largo plazo. Usted puede pasar años en vigilancia y espera, luego recibir tratamiento, y después tener un descanso largo o seguir con pastillas. Muchas personas trabajan, viajan y disfrutan la vida en familia como de costumbre.

Vigilar y esperar puede causar estrés. Es normal preocuparse cuando no está en tratamiento. Recuerde que esperar es el mejor enfoque comprobado para la LLC temprana, y sus análisis de sangre detectarán los cambios. Anote sus conteos y sus preguntas para llevarlos a cada cita.

Protéjase de las infecciones todos los días. Lávese las manos seguido, evite a las personas enfermas y mantenga sus vacunas al día. Las vacunas pueden funcionar menos bien en la LLC, sobre todo durante el tratamiento, así que sus familiares también deben vacunarse. Llame de inmediato a su equipo de atención si tiene fiebre, aunque por lo demás se sienta bien.

Cuide toda su salud. Manténgase activo, coma bien, siga con las pruebas de detección del corazón y del cáncer, y vea a un dermatólogo una vez al año. Hay apoyo para usted y para las personas que lo cuidan. Grupos como CLL Society y Blood Cancer United (antes la Sociedad de Leucemia y Linfoma) ofrecen educación y ayuda gratis.