Leucemia mieloide crónica (LMC): Guía completa

¿Qué es la LMC?

La leucemia mieloide crónica (LMC) es un cáncer de las células que forman la sangre en la médula ósea. La médula ósea es el tejido blando y esponjoso que está dentro de los huesos, donde se fabrican las células de la sangre. En la LMC, la médula fabrica demasiados glóbulos blancos llamados células mieloides (también llamadas granulocitos).

La LMC se produce por un cambio en un gen que ocurre durante la vida de una persona. No se hereda en las familias. Dos cromosomas, el 9 y el 22, intercambian pedazos. El cromosoma 22 acortado se llama cromosoma Filadelfia. Este intercambio une dos genes, BCR y ABL1, en un gen nuevo llamado BCR-ABL. Ese gen produce una proteína que funciona como un interruptor "encendido" que se quedó pegado. Le dice a las células que sigan creciendo.

La LMC es más común en adultos de 50 a 60 años, pero puede darse a cualquier edad. Muchas personas no tienen síntomas y se enteran por un análisis de sangre de rutina. Otras se sienten cansadas, bajan de peso, sudan por la noche, o sienten llenura o dolor en la parte de arriba del lado izquierdo del abdomen por un bazo grande.

Antes del año 2000, la LMC con frecuencia era mortal. Hoy, unas pastillas llamadas inhibidores de la tirosina quinasa (ITK) bloquean la proteína BCR-ABL. La mayoría de las personas que toman su ITK todos los días y se hacen análisis de sangre con regularidad viven casi lo mismo que una persona sin LMC. Algunas personas que responden muy bien incluso pueden dejar el tratamiento, con un control muy cuidadoso.

Fases de la LMC

La LMC se describe por fases y no por tipos. La fase depende de cuántas células muy jóvenes e inmaduras (blastos) hay en la sangre y en la médula, y de otros resultados de la sangre y de los genes.

A la mayoría de las personas (cerca de 9 de cada 10) se les diagnostica en la fase crónica. Con el tratamiento con un ITK, muy pocas personas pasan a las fases más avanzadas.

Fase crónica

La fase más temprana y más común. Hay pocos blastos. Los síntomas suelen ser leves o no existir. Las pastillas ITK funcionan muy bien en esta fase.

Fase acelerada

Hay más blastos u otras señales de que la LMC se está volviendo más difícil de controlar, como nuevos cambios en los genes o conteos que suben a pesar del tratamiento. Algunos sistemas más nuevos ya no usan este grupo y lo llaman fase crónica de alto riesgo. Por lo general, el tratamiento se cambia o se hace más fuerte.

Fase blástica (crisis blástica)

La LMC actúa como una leucemia aguda, con muchos blastos. Puede ser mieloide o linfoide. Necesita un tratamiento fuerte de inmediato, con frecuencia un ITK con quimioterapia, seguido de un trasplante de células madre si es posible.

LLA con cromosoma Filadelfia positivo (enfermedad relacionada)

Es otra leucemia distinta, que crece rápido y tiene el mismo gen BCR-ABL. Se trata como una leucemia aguda, con frecuencia con ITK más otros medicamentos. No es lo mismo que la LMC.

Pruebas que le pueden hacer

Las pruebas al momento del diagnóstico confirman la LMC y su fase. Después de eso, la prueba más importante es un análisis de sangre llamado PCR de BCR-ABL. Mide cuánto del gen de la LMC queda en su sangre. Se la harán seguido, mientras tenga LMC.

Otros análisis de sangre revisan cómo está manejando su cuerpo el tratamiento. Solo se necesita repetir la prueba de médula ósea si el tratamiento no está funcionando como se espera.

Conteo sanguíneo completo (CBC)

Mide los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas. En la LMC, el conteo de glóbulos blancos suele estar muy alto, y las plaquetas también pueden estar altas. Por lo general, el conteo de la sangre vuelve a la normalidad a las pocas semanas de empezar un ITK.

Frotis de sangre

Un experto del laboratorio mira su sangre con un microscopio para contar los blastos y otras células jóvenes.

Aspirado y biopsia de médula ósea

Con una aguja se toma una pequeña muestra de médula, por lo general de la parte de atrás del hueso de la cadera, después de poner medicina para adormecer. Se hace al momento del diagnóstico para confirmar la fase y examinar los cromosomas. Por lo general no se necesita de nuevo, a menos que el tratamiento no esté funcionando como se espera.

Prueba de cromosomas (citogenética) y FISH

Pruebas que buscan el cromosoma Filadelfia y otros cambios extra en los cromosomas. Los cambios extra pueden significar un riesgo más alto.

PCR de BCR-ABL (cuantitativa)

Un análisis de sangre muy sensible que mide cuánto gen BCR-ABL hay en su sangre. El resultado se da como un porcentaje en la Escala Internacional (IS). Mientras más bajo, mejor. Por lo general se hace cada 3 meses, y con menos frecuencia cuando los resultados están bajos y estables.

Prueba de mutaciones de BCR-ABL

Si su nivel de BCR-ABL sube o no baja como se espera, esta prueba busca cambios en el gen que hacen que algunos ITK dejen de funcionar. Ayuda a escoger el siguiente ITK. Un cambio, llamado T315I, necesita medicamentos específicos.

Otros análisis de sangre

Se revisan el hígado, los riñones, el azúcar en la sangre, el colesterol y las enzimas del páncreas antes y durante el tratamiento, porque algunos ITK pueden afectarlos.

Revisión del corazón y los pulmones

Es posible que le hagan un ECG (electrocardiograma) antes de algunos ITK, como el nilotinib. Su equipo de atención también revisará la salud de su corazón y de sus vasos sanguíneos, porque esto influye en cuál ITK es el más seguro para usted.

Fase, puntaje de riesgo y metas de respuesta

La LMC no se clasifica por el tamaño de un tumor. En cambio, los médicos anotan la fase y dan un puntaje de riesgo al momento del diagnóstico. Los puntajes más comunes son el de Sokal y el ELTS. Usan su edad, el tamaño del bazo, el conteo de plaquetas y el conteo de blastos. Un puntaje de riesgo más alto puede llevar a su equipo de atención a escoger primero un ITK más fuerte y más nuevo.

Con el tiempo, lo más importante es cuánto baja su nivel de BCR-ABL. Los médicos lo comparan con unas metas, llamadas hitos, a los 3, 6 y 12 meses. Si llega a los hitos, el tratamiento está funcionando bien. No llegar a uno no significa que el tratamiento fracasó. Significa que su equipo de atención buscará la causa, como dosis olvidadas, interacciones con otros medicamentos o un cambio en el gen, y tal vez cambie su ITK.

A largo plazo, la meta es un nivel de BCR-ABL muy bajo que se mantenga bajo. Una respuesta profunda por mucho tiempo puede permitir que algunas personas intenten dejar el tratamiento.

Hito a los 3 meses

BCR-ABL en 10% o menos.

Hito a los 6 meses

BCR-ABL en 1% o menos. Esto por lo general significa que no se ve el cromosoma Filadelfia en la prueba de médula.

Hito a los 12 meses

BCR-ABL en 0.1% o menos. Esto se llama respuesta molecular mayor (RMM). Las personas que llegan a la RMM y la mantienen tienen muy poca probabilidad de que la LMC empeore.

Respuesta molecular profunda

BCR-ABL en 0.01% o menos (MR4) o en 0.0032% o menos (MR4.5). Esto se necesita antes de que alguien pueda intentar dejar un ITK de manera segura.

BCR-ABL no detectable

No se encuentra BCR-ABL con una prueba muy sensible. Aun así, por lo general quedan unas pocas células de LMC, así que usted sigue tomando su ITK, a menos que su equipo de atención planee una suspensión supervisada.

Pruebas de genes y lo que significan

Toda persona con LMC tiene el gen BCR-ABL. Por eso los ITK funcionan tan bien. Las pruebas de genes que aparecen abajo ayudan a su equipo de atención a confirmar la LMC, seguir su respuesta y escoger el ITK correcto si uno deja de funcionar.

Pida a su equipo de atención que le dé sus resultados de BCR-ABL después de cada prueba. Muchas personas anotan sus números a lo largo del tiempo.

Cromosoma Filadelfia

El cromosoma 22 acortado que se forma cuando los cromosomas 9 y 22 intercambian pedazos. Se encuentra en casi todas las personas con LMC.

Gen de fusión BCR-ABL

El gen unido que causa la LMC. Es el blanco de todas las pastillas ITK.

Tipo de transcrito (e13a2 o e14a2)

La forma exacta del gen BCR-ABL. La mayoría de las personas tiene una de estas dos formas comunes, y el laboratorio necesita saber cuál es para poder medirla. Una forma poco común puede necesitar una prueba especial.

Escala Internacional (IS)

Una forma estándar de dar los resultados de BCR-ABL para poder compararlos entre laboratorios. Trate de usar el mismo laboratorio a lo largo del tiempo, cuando sea posible.

Mutaciones del dominio de la quinasa

Cambios en el gen BCR-ABL que pueden hacer que un ITK deje de funcionar. Las diferentes mutaciones responden a diferentes ITK.

Mutación T315I

Un cambio específico que hace que imatinib, dasatinib, nilotinib y bosutinib dejen de funcionar. Ponatinib y asciminib pueden funcionar contra este cambio.

Cambios adicionales en los cromosomas

Cambios extra además del cromosoma Filadelfia, que se encuentran en la prueba de médula. Algunos significan un riesgo más alto y un seguimiento más de cerca.

Tratamientos principales

Para casi todas las personas con LMC en fase crónica, el tratamiento es una pastilla ITK que se toma todos los días. Hay varias buenas opciones. Todas bloquean BCR-ABL, pero son distintas en qué tan rápido funcionan, en sus efectos secundarios, en cómo se toman y en su costo. Su equipo de atención escogerá según su puntaje de riesgo, otros problemas de salud, otros medicamentos que usted toma y sus preferencias.

Tomar su ITK todos los días, a la hora correcta y de la forma correcta, es lo más importante que usted puede hacer. Olvidar dosis es una de las razones más comunes por las que la LMC deja de responder.

Imatinib

El primer ITK. Se toma una vez al día con comida y un vaso lleno de agua. Se usa desde hace más de 20 años y ahora hay una versión genérica de menor costo. Funciona bien para muchas personas, sobre todo para las que tienen LMC de menor riesgo.

Dasatinib

Un ITK de segunda generación que se toma una vez al día, con o sin comida. Baja el BCR-ABL más rápido que el imatinib. Puede causar líquido alrededor de los pulmones. Algunos medicamentos que reducen el ácido del estómago hacen que funcione menos bien.

Nilotinib

Un ITK de segunda generación que se toma dos veces al día con el estómago vacío. Baja el BCR-ABL más rápido que el imatinib. Puede subir el azúcar y el colesterol en la sangre y puede afectar el corazón y los vasos sanguíneos, así que tal vez no sea la mejor opción para personas con enfermedad del corazón o diabetes.

Bosutinib

Un ITK de segunda generación que se toma una vez al día con comida. La diarrea es común al principio y con frecuencia mejora. Se puede usar como primer tratamiento o después de otros ITK.

Asciminib

Un ITK más nuevo que bloquea BCR-ABL en un lugar diferente (se llama inhibidor STAMP). Se toma con el estómago vacío. Está aprobado como primer tratamiento y para personas cuya LMC no respondió a otros ITK, o que no pudieron tomarlos. También puede funcionar contra el cambio T315I. Muchas personas tienen menos efectos secundarios con este medicamento.

Ponatinib

Un ITK fuerte que se usa cuando otros ITK no han funcionado, o para el cambio T315I. Puede aumentar el riesgo de coágulos de sangre, problemas del corazón y presión alta, así que con frecuencia se baja la dosis una vez que la LMC responde.

Cambiar de ITK

Si los efectos secundarios son difíciles de sobrellevar, o el BCR-ABL no baja como se esperaba, cambiar a otro ITK con frecuencia ayuda. No deje ni cambie sus pastillas por su cuenta.

Remisión sin tratamiento (dejar un ITK)

Algunas personas con una respuesta profunda y estable pueden intentar dejar su ITK con mucha vigilancia. Por lo general esto requiere LMC en fase crónica, al menos 3 años con un ITK, una respuesta profunda que dure al menos 2 años y un laboratorio que pueda hacer pruebas PCR muy sensibles. Después de dejar el ITK, usted necesita pruebas de BCR-ABL más o menos cada mes al principio, y luego con menos frecuencia. Cerca de la mitad de las personas sigue en remisión. Si la LMC regresa, casi todas las personas vuelven a responder cuando se reinicia el ITK.

Trasplante de células madre

Un trasplante con células madre de un donante. Hoy casi no se necesita. Se puede usar para la fase blástica o para la LMC que no responde a varios ITK.

Estudios clínicos

Los estudios clínicos están probando medicamentos nuevos y formas de ayudar a más personas a dejar el tratamiento de manera segura. Pregunte a su equipo de atención si hay uno que le convenga.

Efectos secundarios comunes y lo que ayuda

La mayoría de los efectos secundarios de los ITK son de leves a moderados. Muchos son peores en los primeros meses y mejoran con el tiempo. Como usted puede tomar un ITK por años, es importante que cuente a su equipo de atención sobre los efectos secundarios, incluso los pequeños. Cambiar la dosis o cambiar a otro ITK con frecuencia puede ayudar.

Muchos medicamentos, suplementos y alimentos interactúan con los ITK. Siempre diga a su farmacéutico y a sus otros médicos que usted toma uno.

Cansancio

Sentirse cansado es común al principio. Ayudan la actividad suave todos los días, dormir bien y tener una rutina constante. Avise a su equipo de atención si no mejora.

Hinchazón y líquido

El imatinib puede causar hinchazón alrededor de los ojos e hinchazón en las piernas. El dasatinib puede causar líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural), que puede causar falta de aire o tos. Avise de inmediato si tiene dificultad nueva para respirar.

Calambres y dolores musculares

Son comunes con el imatinib y algunos otros ITK. Tomar suficientes líquidos y estirarse puede ayudar. Su equipo de atención puede revisar sus minerales, como el potasio y el magnesio.

Náuseas, diarrea y malestar del estómago

Tomar el imatinib o el bosutinib con comida puede ayudar. La diarrea es común al empezar el bosutinib y por lo general se alivia. Pregunte por medicinas que puedan ayudar.

Sarpullido y cambios en la piel

Puede aparecer sarpullido o piel seca. Ayudan el cuidado suave de la piel y la protección contra el sol. Avise a su equipo de atención si tiene cualquier sarpullido.

Conteos de sangre bajos

En los primeros meses, los ITK pueden bajar los glóbulos blancos, los glóbulos rojos o las plaquetas. Su equipo de atención revisa sus conteos y puede pausar el medicamento por un tiempo corto.

Efectos en el corazón, los vasos sanguíneos y el azúcar en la sangre

El nilotinib y el ponatinib pueden aumentar el riesgo de arterias estrechas, ataque al corazón, derrame cerebral y azúcar o colesterol altos en la sangre. Mantenga bien controlados su presión, su colesterol y su azúcar en la sangre, y no fume.

Efectos en el hígado y el páncreas

Algunos ITK pueden subir los resultados de los análisis de sangre del hígado o del páncreas. Estos se revisan con regularidad.

Síntomas al dejar el ITK

Después de dejar un ITK para intentar la remisión sin tratamiento, algunas personas tienen dolores en los músculos y las articulaciones por unas semanas o meses. Por lo general se quitan solos y se pueden tratar con analgésicos sencillos.

Embarazo y fertilidad

Los ITK pueden hacer daño a un bebé que aún no ha nacido. Use un método anticonceptivo confiable durante el tratamiento. Si usted quiere tener un hijo, hable con su equipo de atención antes de intentarlo, para que puedan planearlo juntos de forma segura.

Cómo vivir con LMC

Para la mayoría de las personas, la LMC es una condición de largo plazo que se maneja con una pastilla diaria y análisis de sangre con regularidad, de forma parecida a otras enfermedades crónicas. Muchas personas trabajan, viajan, crían a su familia y tienen una vida plena.

Adherencia significa tomar su ITK exactamente como se lo recetaron, todos los días. Use un pastillero, una alarma en el teléfono o una aplicación, y junte su dosis con un hábito diario. Si el costo, los efectos secundarios o los días ocupados hacen difícil tomar sus pastillas, avise a su equipo de atención. Con frecuencia hay ayuda, como genéricos de menor costo, programas de ayuda con el copago o un cambio a otro ITK.

Siga haciéndose sus pruebas de BCR-ABL, aunque se sienta bien. Estas pruebas detectan los problemas temprano, mucho antes de que usted sienta algo. Pida una copia de sus resultados y anótelos a lo largo del tiempo.

Cuide su corazón y su salud en general: manténgase activo, coma bien, no fume y siga con sus chequeos y exámenes de detección de cáncer con regularidad. Hay apoyo para usted y su familia. Grupos como Blood Cancer United (antes Leukemia and Lymphoma Society) y la National CML Society ofrecen educación y ayuda gratis.