Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL): Guía completa

¿Qué es el DLBCL?

El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) es un cáncer de las células B. Las células B son un tipo de linfocito, un glóbulo blanco que produce anticuerpos para combatir las infecciones. Las células B viven en los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea y otros órganos.

En el DLBCL, las células B grandes crecen sin control y se extienden en capas por un ganglio linfático o un órgano. Eso es lo que significa "difuso". Es el tipo de linfoma más común en adultos. Es un linfoma agresivo, lo que quiere decir que crece rápido, muchas veces en semanas o meses.

La primera señal más común es un bulto que crece rápidamente en el cuello, la axila o la ingle. El DLBCL también puede empezar fuera de los ganglios linfáticos, por ejemplo en el estómago, el intestino, la piel, el hueso, el testículo o el cerebro. Algunas personas tienen fiebre, sudores nocturnos que empapan la ropa o pérdida de peso sin proponérselo. Los médicos llaman a esto "síntomas B".

El DLBCL es más común en personas de 60 y 70 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. En la mayoría de las personas no hay una causa clara. Un sistema inmunitario débil aumenta el riesgo, por ejemplo por el VIH o por los medicamentos que se toman después de un trasplante de órgano. A veces un linfoma de crecimiento lento, como el linfoma folicular, se convierte en DLBCL. Como el DLBCL crece rápido, el tratamiento por lo general empieza poco después del diagnóstico. La meta es la cura. Alrededor de 6 o 7 de cada 10 personas se curan con el primer tratamiento. Si el linfoma regresa, los tratamientos más nuevos aún pueden curar a algunas personas.

Tipos y linfomas relacionados

DLBCL, sin otra especificación

La forma más común. "Sin otra especificación" solo quiere decir que no encaja en uno de los grupos especiales de abajo. Se divide en más grupos según la célula de origen (vea Pruebas de laboratorio).

Linfoma de doble golpe

DLBCL o linfoma de células B de alto grado cuyas células tienen cambios en el gen MYC y en el gen BCL2. Puede crecer más rápido y es más probable que regrese. Algunos equipos de atención usan un tratamiento más fuerte, y los ensayos clínicos son una buena opción.

Linfoma de células B de alto grado

Un linfoma de crecimiento muy rápido que, bajo el microscopio, parece una mezcla entre el DLBCL y el linfoma de Burkitt. Con frecuencia se trata como el linfoma de doble golpe.

Linfoma primario mediastinal de células B grandes

Un tipo que empieza en el centro del pecho. Ocurre más en adultos jóvenes y más en mujeres. Puede presionar la vena grande del pecho y causar hinchazón de la cara y los brazos. Con frecuencia se trata con quimioterapia más fuerte, y la mayoría de las personas se curan.

Linfoma transformado

DLBCL que surgió de un linfoma de crecimiento lento, como el linfoma folicular, el linfoma de la zona marginal o la LLC. Cuando viene de la LLC, se llama transformación de Richter. El tratamiento depende de lo que usted tuvo antes.

Linfoma primario del sistema nervioso central

Linfoma de células B grandes que empieza en el cerebro, la médula espinal o los ojos. Se trata de otra manera, con medicamentos que pueden llegar al cerebro, como el metotrexato en dosis altas.

Linfoma de células B grandes en sitios especiales

El DLBCL puede empezar en el testículo, el seno, el riñón o la glándula suprarrenal. En estos sitios hay más riesgo de que se extienda al cerebro, así que se pueden hablar pasos extra para proteger el cerebro.

Otros subtipos

Las formas menos comunes incluyen el linfoma de células B grandes rico en células T e histiocitos, el DLBCL positivo para EBV (relacionado con el virus de Epstein-Barr, muchas veces en adultos mayores) y el linfoma relacionado con el VIH. La mayoría se trata casi igual que el DLBCL.

Pruebas que le pueden hacer

Biopsia

Un cirujano saca un ganglio linfático, o una aguja toma varias muestras delgadas de tejido. Lo mejor es una muestra más grande, porque el laboratorio necesita suficiente tejido para muchas pruebas. Una muestra con una aguja muy fina (aspiración con aguja fina) por sí sola por lo general no basta.

PET-CT

Un estudio de imágenes que muestra el linfoma activo, que se ilumina porque usa más azúcar. Sirve para saber la etapa. Se repite durante o después del tratamiento para ver qué tan bien funcionó.

Análisis de sangre

Un conteo completo de células de la sangre, pruebas del hígado y los riñones, ácido úrico y LDH. La LDH es una proteína que muchas veces está alta cuando el linfoma crece rápido. Es parte de la puntuación de riesgo IPI.

Pruebas de infecciones

Pruebas de hepatitis B, hepatitis C y VIH. El rituximab puede despertar una infección escondida de hepatitis B. Por eso, las personas que han tenido hepatitis B toman un medicamento antiviral durante el tratamiento.

Prueba del corazón

Un ultrasonido del corazón (ecocardiograma) o un estudio parecido revisa qué tan bien bombea su corazón. Esto se necesita antes de la doxorrubicina, un medicamento que puede afectar el corazón.

Biopsia de médula ósea

Una aguja toma una muestra pequeña de la parte de atrás del hueso de la cadera. Muchas personas no la necesitan si el PET-CT sale claro. Se puede hacer si los conteos de la sangre están bajos o si el estudio no es claro.

Resonancia magnética del cerebro y punción lumbar

Si usted tiene un riesgo alto de que el linfoma se extienda al cerebro, o cualquier síntoma nuevo de los nervios, tal vez le hagan una resonancia magnética del cerebro y una punción lumbar. En la punción lumbar se toma un poco de líquido de la parte baja de la espalda para buscar células de linfoma.

Pruebas de fertilidad y embarazo

A las personas que podrían estar embarazadas se les hace una prueba de embarazo. Pregunte cómo guardar espermatozoides u óvulos antes del tratamiento si es posible que quiera tener hijos.

Etapas y puntuaciones de riesgo

La etapa dice qué tanto se ha extendido el linfoma. Una etapa alta no quiere decir que el DLBCL no se pueda curar. Muchas personas con DLBCL en etapa 3 o 4 se curan.

Su etapa también puede tener una letra. "A" significa sin síntomas B. "B" significa fiebre, sudores nocturnos que empapan la ropa o pérdida de peso. "E" significa que el linfoma creció hacia un órgano que está junto a un ganglio linfático. "Bulky" (masa grande) significa una sola masa muy grande.

Los médicos también usan una puntuación de riesgo llamada IPI (Índice Pronóstico Internacional). Usted recibe 1 punto por cada una de 5 características. El total ayuda a su equipo de atención a entender su riesgo y a elegir su tratamiento. Una puntuación relacionada, llamada CNS-IPI, calcula el riesgo de que el linfoma se extienda al cerebro.

Etapa 1

El linfoma está en una sola zona de ganglios linfáticos, o en un solo órgano fuera de los ganglios linfáticos.

Etapa 2

El linfoma está en dos o más zonas de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma. El diafragma es el músculo que está debajo de los pulmones.

Etapa 3

El linfoma está en ganglios linfáticos por encima y por debajo del diafragma.

Etapa 4

El linfoma se ha extendido más a órganos como la médula ósea, el hígado, los pulmones o los huesos.

Etapa limitada y etapa avanzada

Las etapas 1 y 2 sin una masa grande se llaman etapa limitada. Muchas veces necesitan menos ciclos de tratamiento. Las etapas 3 y 4 se llaman etapa avanzada.

Características de riesgo del IPI

Edad mayor de 60 años, etapa 3 o 4, LDH alta, linfoma en más de un órgano fuera de los ganglios linfáticos y necesitar ayuda con las actividades diarias (estado funcional). Cada una suma 1 punto.

Grupos de riesgo del IPI

Una puntuación de 0 o 1 es riesgo bajo. Una puntuación de 2 o 3 es riesgo intermedio. Una puntuación de 4 o 5 es riesgo alto. Las personas de todos los grupos se pueden curar.

CNS-IPI

Suma al IPI el linfoma en los riñones o en las glándulas suprarrenales. Una puntuación alta significa más probabilidad de que se extienda al cerebro. Por eso su equipo de atención puede revisar o proteger el cerebro.

Tipo de célula y pruebas de genes

Las pruebas de laboratorio de su biopsia confirman el diagnóstico y buscan marcadores y cambios en los genes. Algunos resultados ayudan a predecir cómo se comportará el linfoma. Otros señalan medicamentos que pueden atacarlo.

No necesita memorizarlos. Pregunte a su equipo de atención qué resultados importan en su caso, sobre todo si usted tiene un linfoma de doble golpe.

CD20

Un marcador que tienen casi todas las células del DLBCL. El anticuerpo rituximab se pega al CD20 y ayuda al sistema inmunitario a matar las células del linfoma. Los anticuerpos biespecíficos, como glofitamab y epcoritamab, también atacan el CD20.

Célula de origen (GCB o no GCB)

Las pruebas clasifican el DLBCL según el tipo de célula B de la que viene. GCB significa célula B del centro germinal. El tipo no GCB (muchas veces llamado ABC, célula B activada) puede ser un poco más difícil de tratar. Por ahora, este resultado no cambia el primer tratamiento para la mayoría de las personas.

Genes MYC, BCL2 y BCL6

Una prueba llamada FISH busca genes reordenados (movidos). Si MYC y BCL2 están reordenados, se llama linfoma de doble golpe. Muchos centros hacen la prueba en todos los casos, o en todos los casos con ciertas características.

Doble expresor

El linfoma produce niveles altos de las proteínas MYC y BCL2, pero sin los reordenamientos de los genes. Es más común que el doble golpe y por lo general se trata como el DLBCL normal.

CD79b

Un marcador de las células B. La polatuzumab vedotina se pega al CD79b y lleva un medicamento contra el cáncer al interior de la célula. No se necesita ninguna prueba antes de usarla.

CD19

Otro marcador de las células B. La terapia de células CAR T, el tafasitamab y la loncastuximab tesirina atacan el CD19.

Cambios en TP53

Los cambios en este gen pueden significar que el linfoma es más difícil de tratar. No se hace esta prueba en todos los lugares.

Virus de Epstein-Barr (EBV)

El laboratorio puede revisar si este virus está dentro de las células del linfoma. El DLBCL positivo para EBV es más común en adultos mayores y en personas con el sistema inmunitario débil.

Tratamientos principales

R-CHOP

El primer tratamiento de siempre para el DLBCL. Es rituximab (un anticuerpo) más 4 medicamentos: ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (un esteroide). Se da por la vena cada 3 semanas, por lo general durante 6 ciclos. Las personas con etapa limitada y riesgo bajo quizás necesiten solo 4 ciclos.

Pola-R-CHP

La polatuzumab vedotina, un conjugado de anticuerpo y medicamento, reemplaza a la vincristina del R-CHOP. En personas con DLBCL de mayor riesgo (una puntuación IPI de 2 o más), evita por más tiempo que el linfoma regrese. Ahora es un primer tratamiento estándar para muchas personas.

Radioterapia

Rayos de alta energía dirigidos a una zona. Se puede agregar para una masa grande, para una zona que sigue activa en el PET al final de la quimioterapia, o para linfoma en un hueso. Si el PET sale claro, muchas veces no se necesita radiación.

Planes más suaves para adultos mayores o frágiles

Las personas mayores de 80 años, o con problemas del corazón u otros problemas de salud, pueden recibir dosis más bajas (como R-mini-CHOP) o un plan sin doxorrubicina. Muchos adultos mayores aún se curan.

Tratamiento para el linfoma de doble golpe y de alto grado

Algunos equipos de atención usan un plan más fuerte llamado DA-EPOCH-R. Otros usan R-CHOP o pola-R-CHP. Ningún plan ha demostrado claramente ser el mejor, así que pregunte por un ensayo clínico.

Proteger el cerebro (profilaxis del sistema nervioso central)

Para las personas con alto riesgo de que el linfoma se extienda al cerebro, como en el linfoma del testículo, se pueden hablar pasos extra. Esto puede ser quimioterapia que se pone en el líquido de la columna o dosis altas de metotrexato. Los expertos no se ponen de acuerdo en cuánto ayuda esto. Pregunte por las ventajas y desventajas en su caso.

Terapia de células CAR T

Se recolectan sus propias células T, se cambian en un laboratorio para que encuentren el CD19 en las células del linfoma, y se le devuelven en una sola vez. Es el siguiente paso preferido si el DLBCL no responde al primer tratamiento o regresa en cerca de un año. También se usa después de dos o más tratamientos. Los productos incluyen axi-cel (Yescarta), liso-cel (Breyanzi) y tisa-cel (Kymriah). Se da en un centro especializado.

Trasplante de células madre

Si el DLBCL regresa más de un año después del primer tratamiento, un plan común es más quimioterapia (como R-ICE o R-GDP). Si el linfoma se reduce, sigue quimioterapia en dosis altas y un trasplante autólogo de células madre (con sus propias células madre). Un trasplante de un donante se usa solo en un número pequeño de personas.

Anticuerpos biespecíficos

Estos medicamentos agarran una célula del linfoma (por medio del CD20) con un brazo y una célula T con el otro, para que su sistema inmunitario ataque el cáncer. El glofitamab se da por la vena durante un número fijo de ciclos. El epcoritamab es una inyección debajo de la piel. Están listos para usar, así que no hay que esperar a que se fabriquen células. Se usan después de dos o más tratamientos, incluso después de la terapia de células CAR T, y se están estudiando para usarlos antes.

Otros tratamientos dirigidos para una recaída

Las opciones incluyen polatuzumab con bendamustina y rituximab, tafasitamab con lenalidomida, y loncastuximab tesirina. Se pueden usar cuando la terapia de células CAR T o el trasplante no son posibles o no funcionaron. Los ensayos clínicos son una buena opción en cualquier paso.

Efectos secundarios comunes y qué ayuda

Infecciones y glóbulos blancos bajos

La quimioterapia baja los glóbulos blancos que combaten los gérmenes, casi siempre de 7 a 12 días después de cada ciclo. La mayoría de las personas reciben una inyección de un factor de crecimiento después de cada ciclo para ayudar. Llame de inmediato si tiene fiebre de 38 grados Celsius (100.4 grados Fahrenheit) o más.

Adormecimiento, hormigueo y estreñimiento por la vincristina

La vincristina puede causar adormecimiento u hormigueo en las manos y los pies, y estreñimiento. Tome un ablandador de heces o un laxante como le indique su equipo. Avise pronto a su equipo si siente hormigueo, porque se puede bajar la dosis. La polatuzumab también puede causar hormigueo, pero por lo general menos.

Reacciones a la infusión

El rituximab puede causar escalofríos, fiebre, picazón o dificultad para respirar durante la primera infusión. Le dan medicina antes, y la primera infusión se pasa despacio. Después, las reacciones son menos comunes.

Efectos en el corazón por la doxorrubicina

La doxorrubicina puede debilitar el músculo del corazón, más con dosis totales más altas o en personas con enfermedad del corazón. Le revisan el corazón antes del tratamiento. Avise si tiene falta de aire, hinchazón en las piernas o el corazón le late muy rápido.

Efectos secundarios de los esteroides

La prednisona puede causar problemas para dormir, cambios de ánimo, azúcar alta en la sangre y mucho apetito durante unos días de cada ciclo. Tómela por la mañana con comida. Las personas con diabetes quizás necesiten medirse el azúcar con más frecuencia.

Síndrome de lisis tumoral

Cuando muere mucho linfoma de golpe, puede liberar sales que dañan los riñones. Tome muchos líquidos. Es posible que le den un medicamento como alopurinol y le hagan más análisis de sangre en los primeros días del tratamiento.

Caída del pelo, llagas en la boca y náuseas

El pelo por lo general se cae con el R-CHOP y vuelve a crecer después del tratamiento. Para las llagas, enjuáguese la boca con agua con sal y bicarbonato. La medicina para las náuseas funciona mejor si se toma antes de sentirse mal.

Síndrome de liberación de citocinas (SLC) y efectos en los nervios por CAR T y anticuerpos biespecíficos

El SLC es una reacción fuerte del sistema inmunitario que puede causar fiebre, escalofríos, presión baja o dificultad para respirar, por lo general en los primeros días. Algunas personas tienen confusión, dificultad para encontrar las palabras o temblores (llamado ICANS). Lo vigilarán de cerca. Después de CAR T, planee quedarse cerca de su centro durante unas 2 a 4 semanas con un cuidador, y no maneje durante 8 semanas.

Conteos bajos de la sangre y anticuerpos bajos después de CAR T y anticuerpos biespecíficos

Los conteos de la sangre pueden seguir bajos durante semanas o meses. Estos tratamientos también pueden bajar los anticuerpos por mucho tiempo, lo que aumenta el riesgo de infección. Quizás tome medicinas para prevenir infecciones, y algunas personas reciben IVIG, una infusión de anticuerpos.

Vivir con el DLBCL y después de él

Después del tratamiento, le harán un PET-CT para ver si está en remisión completa. Luego tendrá chequeos regulares, muchas veces cada 3 a 6 meses durante los primeros 2 años. La mayoría de las personas no necesitan estudios de rutina si se sienten bien y están en remisión. Avise a su equipo de atención si le salen bultos nuevos, fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso.

Si el DLBCL va a regresar, por lo general ocurre en los primeros 2 años. Las personas que siguen en remisión durante 2 años tienen muy buena probabilidad de curarse. Si regresa, la terapia de células CAR T, los anticuerpos biespecíficos y otros tratamientos aún pueden dar remisiones largas.

Algunos tratamientos pueden tener efectos años después. La doxorrubicina puede afectar el corazón, así que los hábitos sanos para el corazón son importantes: no fume, manténgase activo y controle la presión, el colesterol y el azúcar en la sangre. El hormigueo en los pies puede mejorar poco a poco. Pida un plan de supervivencia por escrito que anote su tratamiento y los chequeos que necesita.

Después del rituximab, CAR T o los anticuerpos biespecíficos, es posible que su cuerpo no responda bien a las vacunas durante 6 meses o más. Pregunte cuándo volver a vacunarse. Las personas a su alrededor deben tener sus vacunas al día. Muchas personas vuelven al trabajo y a su vida normal después del tratamiento, pero el cansancio puede durar meses. Es normal sentir preocupación o tristeza. Los grupos de apoyo, los consejeros y los trabajadores sociales pueden ayudarle a usted y a su familia.