Mieloma múltiple: Guía completa

¿Qué es el mieloma múltiple?

El mieloma múltiple es un cáncer de las células plasmáticas. Las células plasmáticas son glóbulos blancos que viven en la médula ósea. La médula ósea es el tejido blando y esponjoso que está dentro de los huesos, donde se producen las células de la sangre. Las células plasmáticas sanas producen anticuerpos, que son proteínas que ayudan a combatir las infecciones.

En el mieloma, una célula plasmática crece sin control y hace muchas copias de sí misma. Todas estas copias producen la misma proteína anormal, llamada proteína M (proteína monoclonal). Las células de más desplazan a las células sanas de la sangre. También pueden debilitar los huesos y dañar los riñones.

El mieloma a menudo comienza lentamente. Muchas personas primero tienen una afección temprana y silenciosa llamada MGUS. Algunas pasan a una etapa intermedia llamada mieloma latente (smoldering). La mayoría de las personas con MGUS nunca tienen mieloma activo. El mieloma latente tiene más probabilidad de convertirse en mieloma activo, por eso se vigila de cerca.

El mieloma es más común en los adultos mayores. La mayoría de las personas tienen alrededor de 70 años cuando reciben el diagnóstico. Es aproximadamente el doble de común en los estadounidenses de raza negra que en los de raza blanca, y un poco más común en los hombres.

Hoy en día, el mieloma por lo general no se puede curar. Pero se puede tratar muy bien. Los tratamientos han mejorado mucho en los últimos años, y muchas personas ahora viven muchos años con buena calidad de vida.

Tipos y afecciones relacionadas

MGUS (gammapatía monoclonal de significado incierto)

Una afección común que parece inofensiva, en la que un análisis de sangre encuentra una pequeña cantidad de proteína M, pero no hay daño por cáncer. No necesita tratamiento. Solo alrededor de 1 de cada 100 personas con MGUS pasa a tener mieloma cada año, por eso su equipo de atención le hará análisis de sangre de vez en cuando.

Mieloma latente (smoldering)

Más células plasmáticas anormales o más proteína M que en la MGUS, pero todavía sin daño en los huesos, los riñones ni la sangre. A la mayoría de las personas se les vigila de cerca sin tratamiento. A las personas con alto riesgo de que se convierta en mieloma activo se les puede ofrecer tratamiento o un ensayo clínico.

Mieloma múltiple activo

Mieloma que está causando daño (como fracturas de huesos, problemas de los riñones, anemia o calcio alto), o resultados de laboratorio y de estudios de imagen que muestran que es muy probable que haya daño pronto. Esta es la etapa que necesita tratamiento.

Mieloma de cadenas ligeras

Una forma en la que las células del mieloma producen solo un pedacito de la proteína del anticuerpo, llamado cadena ligera. Se detecta con un análisis de sangre llamado cadenas ligeras libres o con un análisis de orina. Puede ser más dañino para los riñones.

Plasmocitoma solitario

Un solo tumor formado por células plasmáticas, en un hueso o en tejido blando, sin mieloma en el resto de la médula. A menudo se trata con radiación. Su equipo de atención estará atento a señales de mieloma más adelante.

Leucemia de células plasmáticas

Una forma poco común y de crecimiento más rápido en la que las células del mieloma aparecen en la sangre. Necesita un tratamiento fuerte de inmediato.

Mieloma de alto riesgo

Mieloma con ciertos cambios en los genes o características que hacen más probable que regrese más pronto. Todavía se puede tratar. Su equipo de atención puede sugerir un tratamiento más fuerte o más largo.

Gammapatía monoclonal de significado clínico (MGCS)

Una situación poco común en la que una pequeña cantidad de proteína M, aun sin cáncer, daña una parte del cuerpo como los nervios, la piel o los riñones. Puede necesitar un tratamiento dirigido a las células plasmáticas.

Pruebas que le pueden hacer

Electroforesis de proteínas en suero (SPEP) e inmunofijación

Análisis de sangre que encuentran y miden la proteína M y muestran de qué tipo es. El nivel de proteína M es una de las formas principales en que su equipo de atención sigue cómo va el mieloma con el tiempo.

Cadenas ligeras libres en suero

Un análisis de sangre que mide las pequeñas proteínas de cadenas ligeras. Ayuda a detectar el mieloma que produce solo cadenas ligeras y ayuda a seguir el tratamiento.

Análisis de orina

Es posible que le pidan juntar toda su orina durante 24 horas. Esto mide la proteína M en la orina y ayuda a revisar los riñones.

Conteos sanguíneos y química de la sangre

Un conteo sanguíneo completo revisa si hay anemia (pocos glóbulos rojos). Otros análisis de sangre miden el calcio, la función de los riñones, la albúmina, la beta-2 microglobulina y la LDH. Algunos de estos ayudan a definir la etapa del mieloma.

Biopsia de médula ósea

Con una aguja se toma una pequeña muestra de médula, por lo general de la parte de atrás del hueso de la cadera. Primero le ponen un medicamento para adormecer la zona. La muestra muestra cuántas células plasmáticas hay y se usa para pruebas genéticas.

Estudios de imagen

Una tomografía computarizada (CT) de cuerpo entero con dosis baja, una tomografía PET-CT o una resonancia magnética (MRI) de cuerpo entero buscan daño en los huesos. Estos estudios encuentran más que las radiografías simples. También ayudan a encontrar zonas afectadas antes de que causen dolor o fracturas.

Prueba de MRD

MRD significa enfermedad residual mínima. Es una prueba muy sensible en una muestra de médula ósea que puede encontrar apenas 1 célula de mieloma entre 100,000 o más células normales. Se hace cuando el tratamiento está funcionando muy bien.

Tipo de sangre y detección de anticuerpos antes de daratumumab o isatuximab

Estos medicamentos pueden confundir las pruebas del banco de sangre. Su equipo de atención revisará su tipo de sangre antes de empezar, para que más adelante se pueda encontrar sangre compatible para una transfusión de forma segura. Avise en cualquier hospital que usted recibe uno de estos medicamentos.

Qué significa la etapa

El mieloma no se clasifica por etapas como muchos otros cánceres, según el tamaño del tumor o su diseminación. En cambio, los médicos primero deciden en qué punto está usted en el camino de MGUS a mieloma latente y a mieloma activo.

En el mieloma activo, los médicos buscan señales de daño, que a menudo se llaman CRAB (por sus siglas en inglés). La C es calcio alto. La R es problemas de los riñones (renales). La A es anemia. La B es daño en los huesos (bone, en inglés). Cualquiera de estas, junto con suficientes células de mieloma, significa mieloma activo. Algunos resultados de laboratorio o de resonancia magnética también cuentan como mieloma activo aun sin CRAB, porque es muy probable que haya daño pronto.

Luego, los médicos usan un sistema de clasificación por etapas llamado ISS (Sistema Internacional de Estadificación). Las versiones más nuevas, llamadas R-ISS y R2-ISS, agregan la LDH y los resultados de las pruebas genéticas. La etapa ayuda a su equipo de atención a entender qué tan rápido puede actuar el mieloma. No decide todo su futuro, y a las personas se les trata en todas las etapas.

Etapa I

Niveles más bajos de beta-2 microglobulina, albúmina normal y sin cambios genéticos de alto riesgo ni LDH alta. Esto por lo general significa que el mieloma es menos agresivo.

Etapa II

Resultados que no corresponden ni a la etapa I ni a la etapa III. Este es el grupo más común.

Etapa III

Un nivel alto de beta-2 microglobulina, junto con cambios genéticos de alto riesgo o una LDH alta en la versión R-ISS. Este mieloma puede actuar más rápido y puede necesitar un seguimiento más de cerca.

CRAB: calcio alto

El mieloma puede liberar calcio de los huesos a la sangre. Esto puede causar sed, estreñimiento, confusión y problemas de los riñones.

CRAB: problemas de los riñones

La proteína M y las cadenas ligeras pueden tapar y dañar los riñones. Tomar líquidos y recibir tratamiento rápido puede ayudar a protegerlos.

CRAB: anemia

Cuando el mieloma llena la médula, se producen menos glóbulos rojos. Esto puede causar cansancio y falta de aire.

CRAB: daño en los huesos

El mieloma puede hacer agujeros en los huesos llamados lesiones líticas. Estas pueden causar dolor y fracturas, a menudo en la espalda, las costillas o las caderas.

Pruebas de laboratorio y características de riesgo

Las células del mieloma pueden tener cambios en sus cromosomas (los paquetes que contienen los genes). Una prueba llamada FISH en su muestra de médula ósea busca estos cambios. Algunos cambios significan que el mieloma puede regresar más rápido. Esto se llama mieloma de alto riesgo.

Conocer sus características de riesgo ayuda a su equipo de atención a decidir qué tan fuerte debe ser su tratamiento y por cuánto tiempo continuar el mantenimiento. Pregunte a su equipo de atención qué características tiene su mieloma.

del(17p) o cambio en TP53

Falta un pedazo del cromosoma 17. Es una de las características de alto riesgo más importantes. A menudo lleva a un tratamiento más fuerte o más largo.

t(4;14)

Un intercambio de material entre los cromosomas 4 y 14. Es una característica de alto riesgo. Algunos medicamentos, como bortezomib y carfilzomib, funcionan bien contra ella.

t(14;16) y t(14;20)

Otros intercambios entre cromosomas que están relacionados con un mieloma de mayor riesgo.

Ganancia o amplificación de 1q

Copias de más de una parte del cromosoma 1. Ahora se considera una característica de alto riesgo en los sistemas de clasificación más nuevos.

t(11;14)

Un intercambio entre cromosomas que por lo general es de riesgo estándar. El mieloma con este cambio puede responder a un medicamento llamado venetoclax, que a veces se usa en tratamientos posteriores.

Mieloma hiperdiploide

Células de mieloma con copias de más de varios cromosomas. Por lo general es una característica de riesgo estándar.

Beta-2 microglobulina y albúmina

Dos análisis de sangre que se usan en el sistema de clasificación ISS. Una beta-2 microglobulina más alta y una albúmina más baja indican una enfermedad más activa.

LDH

Un análisis de sangre que puede salir alto cuando el mieloma está creciendo rápido. Es parte de la clasificación R-ISS.

Respuesta y MRD

Durante el tratamiento, su equipo de atención mide cuánto baja la proteína M. Respuesta completa significa que no se encuentra proteína M. MRD negativa significa que ni siquiera la prueba de médula muy sensible encuentra células de mieloma. Tener MRD negativa se relaciona con un control más largo del mieloma.

Tratamientos principales

Vigilancia de cerca (para la MGUS y el mieloma latente)

La MGUS y la mayoría de los mielomas latentes no se tratan. En cambio, usted tiene análisis de sangre regulares y a veces estudios de imagen. Para el mieloma latente de alto riesgo, un medicamento llamado daratumumab (que se da como inyección debajo de la piel) ahora está aprobado por la FDA para retrasar el mieloma activo. Un ensayo clínico es otra opción.

Inducción con una combinación de 4 medicamentos (cuádruple)

La inducción es el primer tratamiento para controlar el mieloma. Para la mayoría de las personas recién diagnosticadas, esto ahora significa 4 medicamentos juntos: un anticuerpo (daratumumab o isatuximab), un inhibidor del proteasoma (bortezomib, o a veces carfilzomib), una pastilla que modifica el sistema inmunitario (lenalidomida) y un esteroide (dexametasona). Es posible que oiga que lo llaman Dara-VRd o Isa-VRd. Por lo general se da en ciclos durante varios meses.

Trasplante autólogo de células madre

Se recolectan sus propias células madre de la sangre y se congelan. Luego recibe quimioterapia en dosis altas (melfalán), y se le devuelven sus células madre para reconstruir la médula. Puede mantener el mieloma alejado por más tiempo. No todas las personas lo necesitan o pueden recibirlo, y algunas lo dejan para más adelante. La edad por sí sola no lo descarta. Pregunte a su equipo de atención si es adecuado para usted.

Tratamiento si no se planea un trasplante

Muchas personas no reciben un trasplante por su edad, otros problemas de salud o por decisión propia. A menudo reciben una combinación cuádruple o una combinación de 3 medicamentos, y luego siguen con el tratamiento. Las dosis se pueden ajustar para las personas mayores o más frágiles para limitar los efectos secundarios.

Terapia de mantenimiento

Después de la inducción (y del trasplante, si se hizo), la mayoría de las personas siguen con un tratamiento menos intenso por mucho tiempo, a menudo hasta que deja de funcionar. Las pastillas de lenalidomida son las más comunes. Las personas con mieloma de alto riesgo pueden agregar otro medicamento, como daratumumab o bortezomib. El mantenimiento ayuda a mantener el mieloma bajo control por más tiempo.

Tratamiento en la recaída

El mieloma por lo general regresa en algún momento. Esto se llama recaída. Hay muchas buenas opciones. Por lo general, su equipo de atención cambiará a medicamentos de un grupo diferente al de los que recibió antes, como carfilzomib, pomalidomida o un anticuerpo diferente.

Terapia de células CAR-T

Se recolectan sus propias células T (un tipo de célula del sistema inmunitario) y se cambian en un laboratorio para que encuentren y ataquen las células del mieloma. Están dirigidas a una proteína de las células del mieloma llamada BCMA. Los dos productos aprobados son cilta-cel (Carvykti) e ide-cel (Abecma). Se dan una sola vez, después de un tratamiento corto de quimioterapia, en un centro especializado. Ahora se usan tan pronto como en la primera o la segunda recaída.

Anticuerpos biespecíficos

Estos medicamentos agarran una célula del mieloma con un brazo y una célula T con el otro, para que su sistema inmunitario ataque el cáncer. Son inyecciones o infusiones que se dan con un horario regular. Algunos ejemplos son teclistamab, elranatamab y linvoseltamab (dirigidos a BCMA) y talquetamab (dirigido a otra proteína llamada GPRC5D). Están listos para usarse, sin tener que esperar a que se fabriquen células.

Otros medicamentos dirigidos

Belantamab mafodotina es un anticuerpo que lleva un medicamento dentro de las células del mieloma. Se usa con bortezomib y un esteroide después de tratamientos anteriores. Puede afectar los ojos, por eso necesitará exámenes de la vista con regularidad. Otras opciones incluyen selinexor y, para las personas con el cambio t(11;14), venetoclax.

Radiación y cuidado de los huesos

La radiación puede aliviar el dolor de una zona del hueso, tratar un plasmocitoma único o proteger la médula espinal. La mayoría de las personas con mieloma activo también reciben un medicamento para fortalecer los huesos (vea más abajo).

Efectos secundarios comunes y lo que ayuda

Cansancio (fatiga)

Sentirse muy cansado es común por el mieloma, la anemia y el tratamiento. Puede ayudar hacer actividad suave todos los días, como caminar, tener buenos hábitos de sueño y planear momentos de descanso. Avise a su equipo de atención, porque la anemia a menudo se puede tratar.

Entumecimiento u hormigueo (neuropatía)

El bortezomib y la talidomida pueden causar entumecimiento, hormigueo o ardor en las manos y los pies. Avise pronto. Su equipo de atención puede cambiar la dosis o el horario antes de que empeore. Dar el bortezomib como inyección debajo de la piel, una vez a la semana, baja el riesgo.

Infecciones

El mieloma y sus tratamientos debilitan el sistema inmunitario. Es posible que tome medicamentos para prevenir la culebrilla (herpes zóster), la neumonía y otras infecciones. Mantenga al día sus vacunas contra la gripe, el COVID y la neumonía. Algunas personas reciben IVIG, una infusión de anticuerpos, si siguen teniendo infecciones.

Coágulos de sangre

La lenalidomida, la pomalidomida y la talidomida aumentan el riesgo de coágulos de sangre. La mayoría de las personas toman aspirina o un anticoagulante para prevenirlos. Esté atento a la hinchazón de las piernas o a la falta de aire repentina.

Conteos sanguíneos bajos

Las plaquetas bajas pueden causar moretones o sangrado con facilidad. Los glóbulos blancos bajos aumentan el riesgo de infecciones. Su equipo de atención revisa sus conteos con frecuencia y puede pausar o ajustar el tratamiento.

Diarrea o estreñimiento

La lenalidomida a largo plazo y algunos otros medicamentos pueden causar diarrea. Un medicamento que se une a los ácidos biliares a menudo ayuda. La talidomida suele causar estreñimiento. Tome líquidos e informe a su equipo de atención sobre cualquier cambio.

Efectos secundarios de los esteroides

La dexametasona puede causar problemas para dormir, cambios de humor, azúcar alta en la sangre y más apetito. Tomarla en la mañana puede ayudar a dormir. Las dosis a menudo se bajan con el tiempo.

Síndrome de liberación de citocinas (CRS) y efectos en los nervios por la terapia CAR-T y los biespecíficos

El CRS es una reacción fuerte del sistema inmunitario que puede causar fiebre, escalofríos, presión arterial baja o dificultad para respirar. Por lo general es leve y ocurre en los primeros días o semanas. Algunas personas tienen confusión o dificultad con las palabras. Rara vez, después de la terapia CAR-T, pueden aparecer más tarde problemas de movimiento parecidos a la enfermedad de Parkinson. Lo vigilarán de cerca, a menudo en el hospital o cerca de él, y al principio debe quedarse cerca de su centro de tratamiento.

Cambios en el gusto, la piel y las uñas por talquetamab

El talquetamab puede cambiar el sentido del gusto, hacer más difícil tragar, causar pérdida de peso y causar piel seca o cambios en las uñas. Su equipo de atención puede ayudarle con consejos sobre la alimentación y cambios en la dosis.

Problemas en el hueso de la mandíbula por los medicamentos que fortalecen los huesos

Rara vez, el ácido zoledrónico o el denosumab pueden causar osteonecrosis de la mandíbula, en la que una parte del hueso de la mandíbula no sana. Vaya al dentista antes de empezar. Si puede, evite que le saquen dientes durante el tratamiento, y dígale a su dentista que toma estos medicamentos.

La vida con mieloma múltiple y después

Para la mayoría de las personas, el mieloma es una enfermedad de largo plazo que se controla durante muchos años, algo parecido a otras afecciones crónicas. A menudo hay periodos de buen control, a veces largos, seguidos de la necesidad de cambiar el tratamiento. Ahora hay muchas buenas opciones para cada paso.

Proteger sus huesos es importante. La mayoría de las personas con mieloma activo reciben ácido zoledrónico o denosumab, a menudo por 1 a 2 años o más, para bajar el riesgo de fracturas. No deje el denosumab por su cuenta, porque dejarlo de repente puede aumentar el riesgo de fracturas de la columna. Pregunte a su equipo de atención sobre el ejercicio seguro, el calcio y la vitamina D, y qué hacer si tiene dolor de espalda.

Proteja sus riñones. Tome muchos líquidos, a menos que le indiquen lo contrario. Evite las pastillas para el dolor como el ibuprofeno y el naproxeno, a menos que su equipo de atención le diga que puede tomarlas. Pregunte antes de hacerse estudios de imagen que usan tinte de contraste.

Prevenir las infecciones es parte de la vida diaria. Lávese las manos con frecuencia, aléjese de las personas enfermas y mantenga al día las vacunas que su equipo de atención le recomiende. Llame de inmediato si tiene fiebre.

Le harán análisis de sangre con regularidad para seguir la proteína M y las cadenas ligeras. Estas pruebas a menudo muestran una recaída antes de que usted sienta algún síntoma. Eso da tiempo para planear con calma el siguiente paso.

Los cuidadores también cargan con mucho. El tratamiento con CAR-T y con biespecíficos por lo general necesita que un cuidador esté cerca durante las primeras semanas. Pregunte por trabajadores sociales, grupos de apoyo y ayuda con los viajes y los costos. Organizaciones como la International Myeloma Foundation (Fundación Internacional del Mieloma), la Multiple Myeloma Research Foundation (Fundación para la Investigación del Mieloma Múltiple) y Blood Cancer United (antes llamada Leukemia and Lymphoma Society) ofrecen apoyo gratis.